25 ธันวาคม กลุ่มเพื่อนผู้ป่วยซึมเศร้า มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค เครือข่ายพลเมืองขับเคลื่อนสิทธิด้านสุขภาพ (Healthy Forum) และสมาคมคนรุ่นใหม่กับนวัตกรรมทางสังคม (SYSI) ร่วมกันยื่นหนังสือข้อเสนอ 'นโยบายสาธารณะเพื่อผู้ป่วยซึมเศร้า' ถึง. นายแพทย์ ชลน่าน ศรีแก้ว รมต.สาธารณสุข และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ณ สำนักงานหลักประกันสุขภาพ ศูนย์ราชการ

มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค พบว่า ในวัฎจักรของผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีคนอยู่อย่างน้อย 3 กลุ่มหลัก คือ (1) คนที่ไม่รู้ตัว ว่าป่วยเป็นโรคซึมเศร้าจนอาการปรากฏแล้ว และไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาพยาบาล (2) คนที่รู้ตัวว่าป่วย แต่ไม่สา มารถเข้าถึงระบบการรักษาพยาบาล และ (3) ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่อยู่ระหว่างการรักษาและทุกข์อยู่กับระบบสุขภาพ อย่างเดียวดาย ช่วงหลายปีนี้, มีผู้บริโภค หรือผู้ป่วยโรคซึมเศร้าและญาติผู้ป่วย ร้องเรียนและโทรศัพท์ปรึกษาปัญหา การใช้บริการการรักษาในระบบสุขภาพหลายราย

จึงริเริ่มโครงการวิจัย “ปัญหาสุขภาพจิตไม่ใช่ความทุกข์ระดับ บุคคล เพื่อจัดทำข้อเสนอ นโยบายเพื่อการรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า” ในปี 2566 ผลการวิจัยพบ ปัญหาการส่งต่อ ในทุกระบบหลักประกันสุขภาพไม่เอื้อกับผู้ป่วย ขาดแคลนยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาและราคาแพง ยาบาง รายการไม่ถูกบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติทำให้ผู้บริการอ้างเก็บเงินส่วนต่างจากผู้ป่วย เกิดเป็นภาระค่าใช้จ่าย ด้านสุขภาพจนผู้ป่วยบางรายต้องหยุดยาเอง หยุดการรักษา และกลายเป็นผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรัง ปัญหาขาดแคลน จิตแพทย์และนักจิตบำบัดทำให้การเข้าถึง ส่งต่อ รอคิวการรักษาเป็นเวลานาน ขาดทางเลือกในการรักษา เป็นต้น 

โรคซึมเศร้าเป็นภัยเงียบด้านสุขภาพ เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั้งในปัจจุบันและอนาคต ซึ่งกลุ่มเสี่ยง ของความเจ็บป่วยปรากฏในวัยแรงงาน ผู้สูงอายุจำนวนมาก ทั้งมีแนวโน้มว่าผู้ป่วยจะมีอายุน้อยลง และมีความเสี่ยง ต่อการฆ่าตัวตายเพิ่มขึ้น กลุ่มเพื่อนผู้ป่วยซึมเศร้า มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค เครือข่ายพลเมืองขับเคลื่อนสิทธิด้านสุขภาพ (Healthy Forum) และสมาคมคนรุ่นใหม่กับนวัตกรรมทางสังคม (SYSI) จึงมีข้อเสนอ นโยบายสาธารณะเพื่อผู้ป่วย ซึมเศร้าในระบบบริการสุขภาพ โดยหลัการการผู้ป่วยโรคซึมเศร้าต้องมีทางเลือกในการรักษาที่หลากหลาย ดังนี้ 

• สปสช. เร่งรัดการเพิ่มยาต้านเศร้าและยาจิตเวชที่เกี่ยวข้อง

อย่างน้อย 4 รายการ เช่น โอแลนซาปีน (Olanzapine) อะริพิพราโซล (Aripiprazole)  เวนลาฟาซีน (Venlafaxine) และ เมธธิลฟินิเดท (Methylphenidate) ขณะนี้เรื่องยังติดอยู่ที่อนุกรรมการพิจารณาบัญชียาหลักแห่งชาติ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) และดีกว่ายาที่มีในระบบขณะนี้ ตามคำแนะนำของกรมสุขภาพจิต ราช วิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทยและสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทยเสนอไว้ตั้งแต่ปี 2564 ตามหลักเกณฑ์ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อต่อรองราคายาให้ถูกลงเพื่อนำไปสู่การทำระบบเบิกจ่ายยา ส่งยาตรงไปถึงโรงพยาบาล คลินิกจิตเวช และร้านยาทั่วประเทศ และเร่งแก้ปัญหาการเรียกเก็บค่ายาส่วนต่างจากผู้ป่วย รวมทั้งผลักดันยาดังกล่าวให้บรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติด้วย เพื่อลดต้นทุนการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย และลดค่าใช้จ่ายด้านยาของระบบสุขภาพโดยรวม

โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่รักษาได้แต่ด้วยซับซ้อนในการรักษาและเข้าถึงบริการไม่สะดวก ยามีราคาแพง ทำให้ผู้ป่วยบางรายหยุดยาเอง จึงกลับมาป่วยซ้ำและกลายเป็นผู้ป่วยซึมเศร้าเรื้อรัง ขณะที่ยาที่มีอยู่ในบัญชียาหลักฯ ส่วนใหญ่เป็นยากลุ่มกลุ่มที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อสารสื่อประสาทเพียงชนิดเดียว หรือ (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors; SSRIs ) เน้นหนักไปที่ยับยั้งการเก็บกลับของเซโรโทนิน แม้ยังสามารถรักษาผู้ป่วยได้ดี แต่สำหรับผู้ป่วยบางกลุ่มที่อาการรุนแรงหรือกลายเป็นโรคเรื้อรังจำเป็นต้องใช้ยาอีกกลุ่มหนึ่ง คือกลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่อสารสื่อประสาทหลายชนิด (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors; SNRIs) เช่น เวนลาฟาซีน ยาใหม่ ติดสิทธิบัตร และราคาแพง เป็นภาระค่าใช้จ่ายผู้ป่วยอย่างมากและมักถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าส่วนต่างการรักษา 

“หากแพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษานั้น หรือจำเป็นต้องได้รับยานอกบัญชีฯ การเรียกเก็บค่าส่วนต่างถือเป็นเรื่องผิดกฎหมาย เพราะ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ระบุไว้ว่า สถานพยาบาล หรือโรงพยาบาล  ‘ไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการเพิ่ม’ หรือ ‘เรียกเก็บค่าบริการเกินกว่าที่คณะกรรมการกำหนดไว้’ (Extra Billing) จากผู้ใช้สิทธิบัตรทอง ซึ่งเรื่องนี้เป็นเรื่องที่ผู้ใช้บริการร้องเรียนกับ สปสช. มูลนิธิเพื่อผู้บริโภคและสภาองค์กรของผู้บริโภคจำนวนมาก”

ฐิตินบ โกมลนิมิ ตัวแทนกลุ่มเพื่อนผู้ป่วยซึมเศร้า และผู้วิจัยระบุว่า ได้รับการวินัจฉัยว่าป่วยเป็นโรคซึมเศร้าชนิดรุนแรงที่กลับมาป่วยซ้ำหลายครั้ง และมีแนวโน้มต้องกินยาต้านเศร้าประคองอาการไปตลอดชีวิต ซึ่งป่วยมาแล้ว 8 ปี โดยเฉพาะ 4 ปี หลังจำเป็นต้องพึ่งพาบริการบัตรทองแต่ถูกเรียกเก็บเงินยานอกบัญชียามาเกือบตลอด เมื่อเร็วๆ นี้ก็เพิ่งเจรจากับหน่วยบริการโดยไม่ให้เสียความสัมพันธ์กับแพทย์ผู้รักษา ทำให้การรักษาพยาบาล 3 ครั้งหลังไม่ต้องจ่ายเงินแล้ว 

“สิทธิที่เรามีอยู่แล้ว แต่เรากลับต้องต่อสู้เพื่อให้ได้สิทธินั้นมาและมีผู้ป่วยจำนวนมากยังไม่รู้ ไม่กล้าเจรจากับแพทย์ผู้รักษา”

• บัตรประชาชนใบเดียวรักษาโรคซึมเศร้าและโรคจิตเวชที่ไหนก็ได้

สืบเนื่องจากพรรคเพื่อไทยมีนโยบาย “บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่” โดยจะเริ่มนำร่อง 4 จังหวัด ต้นปี 2567 และมีเป้าหมายจะขยายทั่วประเทศภายในตุลาคมปีเดียวกัน นโยบายดังกล่าวดี ที่เน้นให้ สปสช. เป็น Financial data hub ผู้ป่วยสามารยื่นบัตรประชาชนเข้ารักษาที่หน่วยบริการไหนก็ได้ไปคลินิกเอกชน หรือใช้บริการร้านยาที่เข้าร่วมโครงการ สปสช. จะตามจ่ายเงินให้ ซึ่งจะช่วยลดความแออัดของหน่วยบริการสุขภาพ และไม่ต้องใช้ใบส่งต่อข้ามเครือข่าย 

แต่ในกรณีของผู้ป่วยซึมเศร้ามีข้อจำกัดหลายอย่างอาจไม่สามารถทำเช่นนั้นได้ โดยเฉพาะการขาดแคลนจิตแพทย์ ที่ปัจจุบันนี้มีอยู่ประมาณ 850 คน และกว่าครึ่งหนึ่งกระจุกอยู่ในโรงพยาบาลรัฐและพื้นที่กรุงเทพฯ มากกว่า 200 คน ในขณะที่บางจังหวัดมีจิตแพทย์เพียงคนเดียว ยิ่งสถานการณ์หลังโควิด 19 ระบาด แนวโน้มผู้ป่วยซึมเศร้าที่อายุมากกว่า 15 ปีเพิ่มขึ้นมากกว่า 1.5 ล้านคน กลุ่มวัยแรงงานและคนหนุ่มสาวแสดงอาการของโรคนี้มากขึ้น และมีแนวโน้มว่าผู้ป่วยจะมีอายุน้อยลงเรื่อยๆ มีคนเสี่ยงฆ่าตัวตายมากขึ้น ซึ่งการขาดแคลนจิตแพทย์สวนทางกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นอย่างน่ากังวล บางสถานพยาบาลจิตแพทย์ต้องรับรักษาผู้ป่วยเฉลี่ยถึงวันละ 20 - 50 คน ทำให้การรอคิวและช่วงเวลาในการเข้ารักษาเฉลี่ย 30 นาที ผู้ป่วยบางคนได้คุยกับแพทย์น้อยมาก เพื่อเฉลี่ยเวลาให้กับผู้ป่วยที่รอคิวอยู่จำนวนมาก

“ถ้าไม่มีการจัดตั้ง ‘คลินิกจิตเวชทุกโรงพยาบาล ทุกอำเภอ’ และดึงสหวิชาชีพด้านจิตเวชเข้ามาสนับสนุน โดยเฉพาะโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิในระบบสุขภาพ และในเขตเมือง ก็ไม่มีทางที่บัตรประชาชนใบเดียวจะรักษาโรคซึมเศร้าและโรคจิตเวชที่ไหนก็ได้ คลินิกจิตเวชจึงมีความจำเป็นเพื่อให้การรักษา ติดตาม อาการ ทำได้สะดวกจนผู้ป่วยอาการดีขึ้นและหายป่วยโดยไม่ต้องรอใบส่งต่อเป็นครั้ง ๆ จากหน่วยบริการเจ้าของสิทธิ” ฐิตินบ ในฐานะผู้วิจัยระบุ

• สร้างทางเลือกการบำบัดให้หลากหลาย เพิ่มสิทธิประโยชน์การป้องกันมากขึ้น

ฐิตินบ เล่าว่า กลุ่มตัวอย่างในงานวิจัยตั้งคำถาม ทำไมระบบการรักษาต้องเริ่มต้นด้วยการจ่ายยา มันควรมีการดูแล (treatment) แบบอื่นก่อนไหม สาเหตุอาจมาจากการที่มีแพทย์จำนวนน้อยก็ได้ ทำให้การจ่ายยา ง่ายสุด แต่ถ้าโครงสร้างในระบบการรักษาออกแบบมาดี น่าจะลดเรื่องการใช้ยาได้ ต้นปี 2566 เป็นปีแรกที่ สปสช. สบับสนุน งบประมาณเพื่อสิทธิประโยชน์ด้านป้องกันโรค แก่สายด่วนสุขภาพจิต โทร. 1323 ซึ่งกรมสุขภาพจิตให้คำปรึกษาในภาวะเร่งด่วนช่วยอำนวยความสะดวกให้ผู้รับบริการไม่ต้องไปรอคิวที่โรงพยาบาล ฟรีตลอด 24 ชั่วโมงทุกวันมานานกว่า 10 ปี ซึ่งสถาบันสุขภาพจิตเด็กและวัยรุ่นราชนครินทร์เป็นผู้แลนั้นมีข้อมูลว่า ในแต่ละปีประเมินว่าผู้ใช้บริการประมาณ 5 แสนสาย แต่เนื่องจากมีระบบรองรับเพียงแค่ 15 คู่สาย จึงสามารถให้บริการได้มีเพียง 1 แสนสายเท่านั้น หรือคิดเป็น 20% เท่านั้น อาจทำให้ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายหลุดร่วงไป

“ดังนั้น ข้อเสนอที่ 3 ต้องการให้สปสช. และกรมสุขภาพจิต พัฒนาสายด่วนสุขภาพจิต โทร.1323 ให้เป็น ‘หน่วยแรกรับและสายปรึกษาสุขภาพจิตครบวงจร’ ทำงานเชิงรุกรับฟัง ให้คำปรึกษา ติดามประเมินภาวะอาการของโรค และสามารถส่งต่อหน่วยบริการทั้งรัฐและเอกชนที่เข้าร่วมเป็นเครือข่ายให้กับผู้ใช้บริการได้ เพื่อช่วยลดปัญหาการเข้าถึงการรักษาและลดความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายที่มีสาเหตุจากโรคจิตเวชให้ลดลง ซึ่งผู้ป่วยซึมเศร้าจำนวนมากกลายเป็นผู้ป่วยทางจิตเรื้อรังจำเป็นต้องได้รับการรักษาติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง” 

• พัฒนาระบบ ส่งเสริมผู้ป่วยซึมเศร้าและจิตเวชเข้าถึงบริการบำบัดฟื้นฟูสุขภาพจิตโดยไม่ถูกเรียกเก็บเงินส่วนต่าง

การดูแลผู้ป่วยซึมเศร้าและโรคจิตเวชที่เกี่ยวข้องในทุกระบบหลักประกันสุขภาพต้องมีคุณภาพ มาตรฐานเดียวกัน จึงเสนอให้สปสช. เป็นองค์กรกลางจัดประชุมทุกกองทุนสุขภาพ (กองทุนประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นต้น) เพื่อวางแนวทางให้กองทุนต่าง ๆ ให้บริการได้ตามสิทธิ ประโยชน์ที่มีคุณภาพมาตรฐานเดียวกัน 

• พัฒนามาตรฐานและคุณภาพการให้บริการโรคซึมเศร้าและโรคจิตเวชที่เกี่ยวข้อง

หลังจากมีการจัดตั้ง “คลินิคจิตเวชทุกโรงพยาบาล ทุกอำเภอ” แล้ว ควรมีการพัฒนาแนวทางการรักษาโรคซึมเศร้าและโรคจิต เวชที่เกี่ยวข้อง (Guideline for Depressive disorders) ให้มีคุณภาพมาตรฐาน เพื่อให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่ว ไปในโรงพยาบาลทุกระดับมั่นใจในการวินิจฉัยโรคซึมเศร้า และสามารถรักษาด้วยยาต้านเศร้าเบื้องต้นได้ โดยกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข เป็นเจ้าภาพในการทบทวน “แนวทางการจัดการตาม ระดับ ความรุนแรงของอาการโรคซึมเศร้าและความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย” เพื่อใช้ตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพจิต การให้สุขภาพจิตศึกษา และการรณรงค์ทางสังคม การให้คำปรึกษา การดูแลช่วยเหลือทางสังคมจิตใจ การรักษาส่งต่อทั้งในระดับปฐมภูมิทุติยภูมิและตติยภูมิที่เคยจัดทำไว้ร่วมกับราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่ง ประเทศไทย สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย และนักวิชาการที่เกี่ยวข้อง 

• สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) พิจารณาการขึ้นทะเบียนยาต้านซึมเศร้าที่ได้มาตรฐาน

เฝ้าระวังเรื่องคุณภาพยา การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล และติดตามการใช้ยาไม่พึงประสงค์เพื่อให้ผู้สั่ง จ่ายยาเกิดความมั่นใจในยาชื่อสามัญเพื่อการเข้าถึงยาได้มากขึ้น รวมถึงการพัฒนายานวัตกรรม ยาทางเลือก เพื่อประโยชน์ต่อผู้ต้องการใช้วิธีการรักษาที่ครอบคลุมและได้มาตรฐาน 

นายธนพลธ์ ดอกแก้ว เครือข่ายพลเมืองขับเคลื่อนสิทธิด้านสุขภาพ (Healthy Forum) และประธานเครือข่ายโรคเรื้อรัง ให้ข้อมูลเพิ่มว่า ขณะนี้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังไม่ได้เสียชีวิตจากโรคที่ตัวเองเป็น เช่น ผู้ป่วยโรคไต ผู้ติดเชื้อเอชไอวี โรคมะเร็งด้วยทุกข์จากภาวะการเจ็บป่วยของตัวเองแล้ว ยังประสบปัญหาทางเศรษฐกิจ ความเครียดจากข้อจำกัดต่าง ๆ ในชีวิต ทำให้เกิดความเครียดมากขึ้น ทำให้เป็นโรคซึมเศร้า กลายเป็นโรคเรื้อรังซ้ำซ้อน ทำให้คุณภาพชีวิตตกต่ำมากยิ่งขึ้น และมักเลือกหนทางฆ่าตัวตายเป็นทางออก

หลังเครือข่ายต่างๆ ยื่นหนังสือ นพ.ชลน่าน กล่าวว่า ทราบปัญหาทั้งหมดดีอยู่และตระหนักว่าปัญหาสุขภาพจิตเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั้งในปัจจุบันและอนาคต นโยบาย 30 บาทพลัสจะทำให้โรงพยาบาลเป็นของประชาชนจริง ๆ และให้นโยบายโดยการตั้งวอร์ดผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพติดในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้นไปแล้ว จะให้ติดตามว่าการพิจารณายาต้านเศร้าตามข้อเสนอของกรมสุขภาพจิตติดอยู่ที่ตรงไหน หากยังต้องใช้เวลาพิจารณาอีกพอสมควร ระหว่างนั้นอาจหารือหามาตรการ หรือทำเป็นโครงการพิเศษเพื่อต่อรองราคายาให้ถูกลง.